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Inhalt:

 

 

 

Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie beim  Schleimhautpemphigoid am Auge

Heiligenhaus A1*, Bonsmann G2, Heinz C1, Schneider S2, Zierhut M3*, Pleyer U4, Messmer EM 5, Behrens-Baumann W6*

1 Augenabteilung am St Franziskus Hospital, Münster

2 Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Westfälische Wilhelms-Universität Münster

3 Universitäts-Augenklinik, Tübingen

4 Universitäts Augenklinik, Charite, Berlin

5 Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München

6 Universitäts-Augenklinik, Magdeburg

*Mitglieder der Arbeitsgruppe Immunologie und Infektiologie der Sektion Kornea der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft.

 

Krankheitsbezeichnung

 

Aktuelle Bezeichnung:

Schleimhautpemphigoid, Mucous Membrane Pemphigoid (MMP). ggf. nur bei Augenbeteiligung okuläres Schleimhautpemphigoid oder „ocular cicatricial pemphigoid (OCP)“

 

Epidemiologie

 

Obwohl das MMP eine sehr seltene Erkrankung mit einer Inzidenz in Westeuropa von 1:1.000.000 Einwohnern pro Jahr ist, sollte es immer in die Differentialdiagnose bei vernarbender Konjunktivitis einbezogen werden. Obschon es eine typische Erkrankung des älteren Menschen ist, muss es auch im frühen Erwachsenen- oder Kindesalter erwogen werden.

 

Pathomechanismus

 

Der Erkrankung liegt vermutlich eine Antigen-Antikörper Interaktion an der Basalmembranzone der Haut und Schleimhäute zugrunde. Verschiedene Basalmembranantigene sind als Ziele für die Antikörperbindung identifiziert worden.

 

Diagnostik

 

Augenbeteiligung

Anamnese und Untersuchung

Die Diagnostik am Auge sollte durch den Augenarzt erfolgen, vorzugsweise durch einen Augenarzt mit spezieller Erfahrung in der Betreuung dieser Patienten.

Es müssen andere zur Vernarbung führende Bindehauterkrankungen ausgeschlossen werden. Da ein MMP der Konjunktiva auch nach okulärer Medikamentengabe auftreten kann, sollte eine genaue Medikamentenanamnese erfolgen.

Alle Patienten mit MMP und Augenbeteiligung sollten wegen der möglichen raschen Progredienz regelmäßig ophthalmologisch kontrolliert werden.

Um ein Fortschreiten der Erkrankung feststellen zu können, sollte das Ausmaß der Narbenbildung der Bindehaut bei allen Kontrollen beurteilt werden. Hier sollten vorzugsweise die Stadieneinteilungen nach Foster und Mondino angewendet werden.

                   Foster                                      Mondino

Stadium I      Subkonjunktivale Vernarbung      0-25% Verlust des unteren Fornix                             und Fibrosierung

Stadium II     Fornixverkürzung                       25-50% Verlust des unteren Fornix

Stadium III    Symblepharonbildung                 50-75% Verlust des unteren Fornix

Stadium IV    Ankyloblepharonbildung,            75-100% Verlust des unteren Fornix                                   eingemauerter Bulbus

 

 

Stadium I

 

Stadium II

 

Stadium III

 

Stadium IV

 

Der Befund sollte mittels einer detaillierten Zeichnung (siehe M. Elder und Mitarbeiter aus London) oder möglichst Foto regelmäßig dokumentiert werden.

Zu beurteilen und genau zu dokumentieren sind: Lider (Stellung, Motilität, Lagophthalmus, Blepharitis, Trichiasis, Distichiasis, Keratinisierung), Bindehaut (Injektion, Schleimbildung, Narbenbildung, Keratinisierung) und Hornhaut (Limbitis, Stammzelldefizit, Pannusbildung, Epitheldefekte, Ulzera, Narbenbildung, Neovaskularisation).

Wegen der häufigen Prävalenz des Glaukoms beim MMP sollte ein regelmäßiges Glaukom-Screening mittels der empfohlenen Untersuchungsmethoden (Visus, Augeninnendruckmessung, Gesichtsfelduntersuchung, Papillenmorphometrie) erfolgen.

Bindehautbiopsie und -abstrich

Entnahme, histopathologische und weitere Gewebediagnostik sollten nur dort erfolgen, wo Erfahrungen mit der speziellen Gewebeaufbereitung bestehen.

Eine Bindehautbiopsie sollte nur dann erwogen werden, wenn die ätiopathogenetische Zuordnung nach den bisher genannten Untersuchungen nicht erzielt werden konnte.

Die lokalen antientzündlichen Medikamente sollten möglichst eine Woche vorher abgesetzt werden.

Die Entnahme sollte möglichst nahe einem entzündlich veränderten Areal entnommen werden.

Ein Teil der Biopsie sollte histopathologisch, ein weiterer zum Nachweis der gewebsgebundenen Autoantikörper mit der direkten Immunfluoreszenzmikroskopie (DIF) untersucht werden.

Es sollte an anderer Stelle ein Bindehautabstrich für die Untersuchung von pathogenen Keimen (einschließlich Antibiogramm) und Chlamydien entnommen werden.

 

Haut- und Schleimhautbeteiligung

 

Beim MMP handelt es sich um eine klinisch und immunologisch heterogene Erkrankung.

Wegen der möglichen Beteiligung der Haut und extraokulären Schleimhäute sollte eine Untersuchung durch einen Dermatologen erfolgen.

Sind beim MMP die Mundschleimhaut oder Haut mitbeteiligt, sollte eine Biopsie aus läsionaler, eine Blase enthaltender Haut/Schleimhaut für die histopathologische Untersuchung erfolgen. Die Probe für die DIF sollte immer periläsional, d.h. aus gesund erscheinender Haut aus unmittelbarer Umgebung der frischen Blase bzw. aus erythematöser, noch nicht bullöser Haut entnommen werden.

Bei alleiniger okulärer Beteiligung des MMP sollte vor Entnahme einer Bindehautbiopsie eine Biopsie für die DIF von unbefallener Mundschleimhaut und unbefallener Unterarmbeugeseite entnommen werden, auch wenn diese keine Blasen aufweisen. Bei positivem Ergebnis in der DIF kann ggf. auf die invasivere Konjunktivalbiopsie verzichtet werden

Abhängig von den Symptomen sollte ein HNO-Arzt, Gastroenterologe und Gynäkologe hinzugezogen werden.

In Abstimmung mit dem Dermatologen sollte im Serum der Patienten nach zirkulierenden Autoantikörpern und -antigenen gesucht werden (mit der indirekten Immunfluoreszenz - auch auf 1M NaCl-gespaltener humaner Haut-, mit ELISA, ggf.Immunoblot). Die Serumproben sollten an ein entsprechendes Zentrum geschickt werden (z.B. Prof Zillikens, in Lübeck).

 

Therapie

 

Die Lokalbehandlung sollte durch den Augenarzt erfolgen.

Die systemische medikamentöse Therapie sollte immer gemeinsam von diesbezüglich versierten Augenärzten, Hautärzten und Internisten durchgeführt und überwacht werden.

 

Entzündungshemmung

 

Lokale Therapie

In die Therapieentscheidung müssen die extraokulären Manifestationen einbezogen werden.

Nur bei Patienten mit isolierter Konjunktivitis im Stadium I oder II oder einem milden Verlauf ohne aggressive Progredienz kann zunächst eine alleinige lokale antientzündliche Therapie erfolgen.

Die möglicherweise initiierenden Medikamente sollten unmittelbar abgesetzt werden.

Für die lokale antientzündliche Behandlung der Konjunktivitis beim MMP sollten insbesondere Kortikosteroide, Cyclosporin oder FK 506 verwandt werden.

Bei Patienten mit Stammzelldefizit und kornealen Epitheldefekten sollte im klinischen Verlauf ein negativer Einfluss von Kortikosteroiden auf die Wundheilung ausgeschlossen werden.

Unter der topischen Behandlung mit Cyclosporin A muss auf mögliche begleitende Augenreizungen und Epitheldefekte geachtet werden.

Subkonjunktivale Kortisoninjektionen sollten wegen der Bindehautirritation möglichst vermieden werden.

 

Systemische Therapie

Bei persitsierender Entzündung und fortschreitender Narbenbildung der Bindehaut sollte eine systemische Therapie erfolgen.

Aufgrund der derzeitigen Studienlage sollten orale Kortikosteroide in Kombination mit Dapson, Cyclophosphamid, Azathioprin, Mycofenolatmofetil, Methotrexat (oder Cyclosporin A) eingesetzt werden.

Die behandelnden Ärzte sollten über Erfahrungen im Umgang mit diesen Medikamenten verfügen.

Vor Behandlungsbeginn müssen die medikamenten-spezifischen Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Beginn und die weitere Überwachung der Therapie hinsichtlich der möglichen Nebenwirkungen sollten immer gemeinsam mit einem Internisten erfolgen.

Zur Behandlung der akuten Entzündung sollten hochdosierte orale Kortikosteroide (≥1mg/kg) angewendet werden.

Zur Langzeittherapie sollte eine systemische Immunsuppression geplant werden.

Bei Patienten mit hohem Entzündungsgrad sollte Cyclophosphamid per os oder in Form der Pulsstherapie in Kombination mit Prednison bevorzugt werden.

Nur bei milder oder moderater Entzündungsaktivität kann Dapson verwandt werden oder Minocyclin in Kombination mit Nicotinamid (vorzugsweise bei alleingem Mundschleimhautbefall).

Obschon die intravenöse Immunglobulintherapie oder Behandlung mit anti-CD20 Antikörper (Rituximab) in ausgewählten Fällen mit aktivem okulären Pemphigoid auch unter Immunsuppression erfolgreich ist, sollte diese teure Therapie zurzeit sehr zurückhaltend eingesetzt werden.

Die Therapie ist nach dem Schweregrad auszurichten und die Eingruppierung des MMP in low-risk-(nur oraler Befall mit oder ohne Hautbeteiligung) und high-risk Formen (okuläre, genitale, nasopharyngeale, ösophageale und/oder laryngeale Beteiligung) vorzunehmen.

Da die entzündungshemmende Therapie keine Heilung erzielt, müssen MMP Patienten mit chronischer vernarbender Konjunktivitis lebenslang kontrolliert werden.

 

Zusätzliche medikamentöse Therapie

 

Benetzung

Grundsätzlich sind konservierungsmittelfreie, phosphatfreie Tränenersatzmittel zu verwenden.

Bei schweren Benetzungsstörungen und Epitheldefekten sollten Augentropfen aus autologem Serum erwogen werden.

Die häufig bestehende chronische Blepharitis sollte mit einer Lidrandhygiene unter Verwendung von systemischem Tetracyclin (bevorzugt Minocyclin) behandelt werden.

 

Glaukom

Zur Prävention und Therapie des Glaukoms sollte Reizfreiheit erzielt werden.

Alle Präparate mit potentiell sekundärer Hyperämie oder möglicher Entzündungsinduktion sollten vermieden werden.

Es sollten Betablocker, Karboanhydrasehemmer oder Alpha-2-Agonisten bevorzugt werden.

Vorrangig sind unkonservierte Medikamente zu verwenden.

Im akuten Stadium der Konjunktivitis sollte eine systemische Gabe von Karboanhydrasehemmern erfolgen.

 

Kontaktlinsenanpassung

Die Anpassung von Kontaktlinsen ist mit großer Vorsicht und unter häufigen Kontrollen der Bindehautentzündung und des Hornhautbefundes vorzunehmen.

Das Anpassen von Kontaktlinsen bei MMP Patienten sollte nur von sehr erfahrenen Kontaktlinsenanpassern vorgenommen werden.

 

Infektionsprophylaxe

Bei Epitheldefekten und ggf. auch während des Tragens von Kontaktlinsen sollten konservierungsmittelfreie Antibiotika (z.B. Ofloxacin oder Moxifloxacin) zur Infektionsprophylaxe verwendet werden.

 

Subkonjunktivale Injektion von Mitomycin C

Eine subkonjunktivale Injektion von Mitomycin C (MMC) zur Minderung der weiteren Narbenbildung der Bindehaut sollte nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Die Patienten sind dan engmaschig hinsichtlich typischer Komplikationen (okuläre Hypotension, Limbusstammzelldefizite mit persistierendem Epitheldefekt und Ulzera, Infektionen) zu kontrollieren.

 

Chirurgische Therapie

 

Grundsätzlich sollten Verfahren ohne Bindehauttrauma bevorzugt werden. Methoden mit minimalem Bindehauttrauma ist der Vorzug zu geben.

Vor der operativen Therapie sollte bereits die Immunsuppression eingeleitet worden sein und Reizfreiheit bestehen.

Engmaschige postoperative Kontrollen sollten eingeplant werden, da schwere Komplikationen der Augenoberfläche nicht selten sind.

Für alle operativen Verfahren muss gelten, dass Indikation und Durchführung nur durch Augenärzte mit großer Erfahrung beim MMP erfolgen sollte.

 

Bei Benetzungsstörungen

Nur wenn die konsequente Gabe von Tränenersatzmitteln und/oder autologem Serum nicht ausreichend war, sollte ein vorübergehender (Kollagen- oder Silikon-Plaques) oder dauerhafter Tränenpünktchenverschluss (Kauterisation oder Argonlaser) oder eine Tarsorrhaphie erwogen werden.

 

Bei Trichiasis

Die unmittelbare Beseitigung der Trichiasis ist eine der Grundvoraussetzungen, um eine Entzündungsfreiheit und Stabilisierung der Oberflächenepithelien zu erzielen.

Eine mechanische Epilation sollte nur zur kurzfristigen Linderung der Beschwerden angestrebt werden.

Zur Beseitigung von einzelnen fehlstehenden Zilien sollte eine Elektroepilation oder Argonlaser-Epilation erwogen werden.

Die Kryo-Epilation sollte zur Beseitigung von multiplen fehlstehenden Zilien bevorzugt werden.

Nach allen Verfahren müssen die Patienten hinsichtlich rezidivierender Oberflächenreizungen durch nachwachsende harte Zilien kontrolliert werden.

Die Vorteile und Nachteile der unterschiedlichen Operationsmethoden zur Entropium-Korrektur müssen in jedem Einzelfall gegenüber gestellt werden. Es sollte die inferiore Retraktorenfaltung, die Reposition der anterioren Lamelle und Spaltung an der Linea grisea und eine Entfernung der Narbenstränge mit Amnionmembran-Transplantation erwogen werden.

 

Bei Fornixaufhebung

Einzelne und die Benetzung des Auges sowie Lidmotilität nicht beeinflussende Symblephara sollten nicht operiert werden. Eine Rekonstruktion des Fornix sollte nur bei Lagophthalmus, schwerer Keratinisierung, funktionell beeinträchtigenden Doppelbildern und schwerem Entropium mit Trichiasis erwogen werden.

Die Operation sollte nur unter einer perioperativen Immunsuppression erfolgen.

Aufgrund der häufigen schweren postoperativen Hornhautkomplikationen sollte möglichst von einer Mund- oder Nasenschleimhaut-Transplantation abgesehen werden.

Aufgrund der Datenlage sollte als Operationsmethode der Wahl eine Amnionmembran-Transplantation erwogen werden. Dennoch müssen die Patienten auch bei gleichzeitiger subepithelialer MMC Behandlung hinsichtlich der fortschreitenden Narbenbildung kontrolliert werden.

 

Bei Hornhautulzera und -narben / Limbusinsuffizienz

Die perforierende Keratoplastik bei MMP Patienten muss aufgrund von Neovaskularisation, aktiver Entzündung, verminderter Hornhautsensibilität, eingeschränkter Lidfunktion und Sicca Syndrom als Hoch-Risikoeingriff gewertet werden.

Bei Hornhautulzeration sollte eine Amnionmembran-Transplantation als Alternative gegenüber der perforierenden Keratoplastik erwogen werden.

Patienten mit aktiver Limbitis sollten engmaschig hinsichtlich eines Visusverlustes durch irreguläres Epithel, Keratinisierungen, persistierende Erosionen, Ulzerationen, oberflächliche Narbenbildungen und Pannusbildungen der Hornhaut kontrolliert werden.

Bei umschriebener Limbusinsuffizienz sollte eine Abrasion, ggf. in Kombination mit einer Amnionmembran–Transplantation erwogen werden.

Bei einer Insuffizienz von mehr als 50% der Zirkumferenz und kornealen Komplikationen mit Visusverlust sollte eine Transplantation von Vorläuferzellen des Hornhautepithels erwogen werden.

Bei beidseitigem MMP mit diffuser Limbusinsuffizienz ist die allogene Limbus-Stammzell-Transplantation von verwandten Lebendspendern oder von Spenderbulbi aus der Hornhautbank zu prüfen. Alternativ sollte das Verfahren mit ex-vivo auf einer Amnionmembran expandierten Stammzellen von Spenderbulbi oder von einem nahen Verwandten erwogen werden. Entsprechend der Fornixverkürzung und dem Hornhautbefund muss eine Kombination mit einer Amnionmembran-Transplantation und Keratoplastik erwogen werden.

Eine allogene Stammzell–Transplantation macht eine kontinuierliche lokale und systemische Immunsuppression erforderlich.

Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut, persistierender Epitheldefekte, Ulzerationen, Hornhauteinschmelzungen und ggf. Abstossungsreaktionen zu kontrollieren.

Eine Keratoprothese sollte nur bei Patienten mit beidseitiger Erblindung erwogen werden, bei denen ein finales Glaukom oder visuslimitierende Pathologien am hinteren Augenabschnitt ausgeschlossen worden sind.

 

Bei Katarakt

Die Operation sollte am reizfreien Auge, unter perioperativer Immunsuppression und durch einen versierten Operateur erfolgen.

Es sollte möglichst eine Kleinschnitt-Inzision ohne Nahtverschluss gewählt werden.

Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut, persistierender Epitheldefekte, Ulzerationen und Endophthalmitiden zu kontrollieren.

 

Bei Glaukom

Wegen der geringen Bindehautreizung sollte vorrangig eine transkonjunktivale Zyklophotokoagulation mit dem Diodenlaser erfolgen. Auf die Zyklokryokoagulation sollte wegen der starken Bindehautreizung verzichtet werden.

Bei filtrierender Glaukomchirurgie sollte intraoperativ adjuvant Mitomycin C verwandt werden.

Die Patienten sind postoperativ engmaschig hinsichtlich aktiver Entzündungen der Bindehaut, persistierender Epitheldefekte und Ulzerationen zu kontrollieren.

 

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Differentialdiagnostik bei Konjunktivitis

A. Heiligenhaus#, I Weinmann*
# Augenabteilung am St. Franziskus Hospital, Münster, *Universitäts-Augenklinik Essen

 

Anatomie und Physiologie der Konjunktiva

Die Konjunktiva und ihre assoziierten Bestandteile, die Karunkel und die Plika semilunaris, bilden eine glatte Oberfläche, die den vorderen Augenabschnitt und die hintere Oberfläche der Lider bedeckt. Die Konjunktiva ist von einem nicht verhornenden mehrschichtigen Plattenepithel bedeckt und besitzt eine große Zahl von Becherzellen. Unter der epithelialen Basalmembran befindet sich das gefäßreiche Bindegewebe der Substantia propria einschließlich der Lymphgefäße.

Die Becherzellen, aber auch andere spezialisierte konjunktivale Epithelzellen sind zur Schleimbildung befähigt. Der Bindehautsack fungiert als Reservoir für die Sekrete der Tränendrüsen und der Meibom´schen Drüsen der Lidkante und ermöglicht ihren Transport in die ableitenden Tränenwege. Der Lidschluss verteilt die Tränenflüssigkeit und befeuchtet die Hornhaut. Durch die glatte Oberfläche der tarsalen Bindehaut werden die Bewegungen der Lider auf der Hornhaut ermöglicht, ohne dass korneale Schäden entstehen. Die flexiblen Falten der Konjunktiva in den Fornices vergrößern die sekretorische Fläche und ermöglichen eine freie Bulbusbeweglichkeit. Die Gefäße der palpebralen Bindehaut und der Lider dienen der Ernährung der benachbarten Strukturen. Die Konjunktiva ist zur Resorption und Selbstreinigung befähigt [98, 96, 89].

Die Konjunktiva übt Funktionen bei der unspezifischen und spezifischen immunologischen Abwehr gegen infektiöse und neoplastische Erkrankungen und ist in Toleranzmechanismen involviert. Als stabile Barriere gegen das Eindringen von exogenen Keimen und Fremdkörpern fungieren  eine  intakte Oberfläche sowie die  Sekrete der Bindehaut. In der gesunden Konjunktiva lassen sich die Komponenten des angeborenen Immunsystems, wie beispielsweise natürliche Killerzellen, Makrophagen, Immunglobuline und Komplementfaktoren, sowie auch Bestandteile des erworbenen Immunsystems nachweisen, wie beispielsweise T Zellen und B Zellen  [89, 81, 90, 99].

 

Ätiologische Klassifikation von Konjunktivitiden

Die Konjunktivitis zählt zu den häufigsten Erkrankungen in der augenärztlichen Praxis. Ätiologisch ist eine Vielzahl spezieller Krankheitsbilder zu differenzieren  [51]. Infektiöse Konjunktivitiden werden einer sehr heterogenen Gruppe nichtinfektiöser Bindehautentzündungen gegenübergestellt. Verschiedene neoplastische Prozesse können sich als Konjunktivitiden maskieren.

 

Infektiöse Konjunktivitiden

Viren

Eine große Zahl von Konjunktivitiden ist viraler Genese. Zu den Krankheitsbildern mit großer Verbreitung zählt die Keratokonjunktivitis epidemika, die durch Adenoviren der Typen 8, 19 und 37 hervorgerufen wird. Die Erkrankung tritt oftmals epidemisch auf. Andere Serotypen führen zum pharyngokonjunktivalen Fieber. Die Augenerkrankung beginnt gewöhnlich als akute einseitige Konjunktivitis, gefolgt von der Entzündung des zweiten Auges nach wenigen Tagen, die meistens milder verläuft. Charakteristisch sind eine konjunktivale Hyperämie, Chemosis, Follikel, eine seröse oder schleimige Sekretion und eine Karunkelschwellung. Nicht selten entstehen Pseudomembranen und petechiale Blutungen. Oft sind die präaurikulären Lymphknoten vergrößert und druckdolent. Die Konjunktivitis heilt meistens innerhalb von zwei Wochen ab. In den ersten 3 bis 4 Tagen entstehen oft diffuse epitheliale Infiltrate der Hornhaut, die im weiterer Verlauf nicht selten konfluieren und die charakteristischen subepithelialen Nummularisherde ausbilden [58].

Konjunktivitiden können bei primären und auch rezidivierenden Herpes simplex-Virus Infektionen entstehen. Typisch sind follikuläre oder pseudomembranöse Konjunktivitiden, die isoliert oder kombiniert mit anderen typischen HSV-Läsionen auftreten können, wie beispielsweise den bläschenförmigen Lidläsionen oder epithelialen und stromalen Keratitiden [78].

Bei den Windpockeninfektionen durch Varicella zoster-Virus werden relativ selten Bindehautentzündungen beobachtet. Beschrieben werden einzelne, bläschenförmige Läsionen oder Phlyktänen [109]. Hingegen sind Konjunktivitiden bei akutem Zoster ophthalmicus typisch. Die Bindehaut weist eine starke Hyperämie, ein wässriges Sekret, petechiale Blutungen sowie Follikel auf. Klare Vesikel und Membranbildungen sind selten [63, 77].

Bei der akuten Mononukleose, die durch Epstein-Barr Virus hervorgerufen wird, wurden follikuläre Konjunktivitiden, das okuloglanduläre Syndrom und das Sjögren-Syndrom beobachtet [52, 70, 79]. Eine Infektion mit dem Molluscum-contagiosum-Virus führt zur Ausbildung typischer Dellwarzen der Haut. Dieses Krankheitsbild wird besonders häufig bei immundefizienten Patienten beobachtet. Bei Lokalisation der Dellwarzen auf der Lidkante können einseitige follikuläre Konjunktivitiden entstehen [17]. Auch bei den Infektionen durch Masernvirus, Mumpsvirus, Röteln-Virus und Echovirus werden häufig blande, selbstlimitierende Konjunktivitiden beobachtet. AIDS-Patienten entwickeln nicht selten ein- oder beidseitige opportunistische Bindehautentzündungen. Typisch für Infektionen durch Enterovirus 70 oder Coxsackievirus sind akute bilaterale hämorrhagische Konjunktivitiden, insbesondere der superioren temporalen Bindehaut, eine grippale Allgemeinsymptomatik und ein Auslandsaufenthalt in einem Epidemiegebiet in den feuchtheißen Tropen [18].

 

Bakterien

Bakterielle Konjunktivitiden sind ausgesprochen häufig. Zu unterscheiden sind die akute mukopurulente oder purulente Konjunktivitis, die membranöse oder pseudomembranöse und die chronische mukopurulente Konjunktivitis. Charakteristisch sind eine starke Hyperämie, Papillen- und Follikelbildung sowie die Verklebung der Lider.

Zu den häufigen Erregern der akuten mukopurulenten Verlaufsform zählen Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae oder -viridans. Die Infektionen durch Pneumokokken führen zu charakteristischen Bindehauteinblutungen. Bei Kindern werden nicht selten Haemophilus influenzae nachgewiesen. Klassische Membranen und Pseudomembranen bilden sich bei den Konjunktivitiden durch Streptococcus pyogenes oder Korynebakterium diphtheriae aus [48, 11].

Auch Neisseria gonorrhoeae und Pseudomonas aeruginosa rufen akute purulente Infektionen hervor. Die Neugeboreneninfektion durch Neisseria gonorrhoeae wird im infizierten Geburtskanal oder durch Schmierinfektion übertragen und manifestiert sich innerhalb der ersten Lebenstage. Typisch ist eine Gonoblennorrhoe mit massiver Lidschwellung. Die präaurikulären Lymphknoten können ebenfalls anschwellen. Unbehandelt sind  korneale Infiltrationen und Ulzerationen möglich, die rasch zur Perforation fortschreiten. Die Infektion bei Erwachsenen weist zwar auch einen schweren Verlauf auf, jedoch sind die kornealen Komplikationen seltener.

Chronische, das heißt vier Wochen oder länger bestehende, mukopurulente Konjunktivitiden werden häufig durch Staphylococcus aureus oder Moraxella lacunata hervorgerufen. Letztere verursachen auch die anguläre Blepharokonjunktivitis [48].

Die Infektionen durch Mycobacterium tuberculosis sind seltener und haben im klassischen Fall granulomatösen Charakter. Die Granulome sind glasig und von variabler Größe. Die Läsionen der Konjunktiva können in Form einer unilateralen oder bilateralen nodulären oder ulzerativen Konjunktivitis auftreten. Typsich sind auch Bindehautphlyktäne und das okuloglanduläre Syndrom [26, 105].

Bei der Lyme-Borreliose handelt es sich um eine vorrangig in den Sommermonaten durch eine Schildzecke (Ixodes ricinus) kutan übertragene Krankheit, welche durch Borrelia burgdorferi hervorgerufen wird. Das Leitsymptomen ist das Erythema chronicum migrans, welches von allgemeinen Infektionssymptomen wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Erbrechen, Durchfall und Arthralgien begleitet wird. Im Zusammenhang mit der akuten Infektion werden nicht selten milde, selbst-limitierende Konjunktivitiden beobachtet. Chronische Konjunktivitiden sind ausgesprochen selten, sind bilateral und haben einen follikulären Charakter [29, 105].

Okuläre Infektionen durch Chlamydia trachomatis sind weltweit verbreitet. Das Trachom, hervorgerufen durch die Clamydia trachomatis Typen A-C, ist die weltweit häufigste Erblindungsursache. Es sind schätzungsweise 400 Mio. Menschen davon  betroffenen. Die Erkrankung tritt am häufigsten in Entwicklungsländern mit schlechten sanitären und die persönliche Hygiene betreffenden Bedingungen auf und wird durch Schmierinfektion und Vektoren, wie Insekten übertragen. Aufgrund der Globalisierung sollte auch diese ansonsten in unseren Breitengraden untypische Erkrankung in die differentialdiagnostischen Überlegungen bei Konjunktivitiden einbezogen werden. Bei wiederholten Infektionen entstehen typische Veränderungen der Bindehaut und Hornhaut, die in vier Stadien eingeteilt werden [104]. Im ersten Stadium besteht eine uncharakteristische konjunktivale Reizung. Im Stadium 2, der Follikelphase, ist die Erkrankung hochkontagiös. Nach mehrmonatiger Krankheitsdauer entstehen im Stadium 3 Bindegewebezüge im Bereich der entzündlichen Infiltrate, welche die Follikel umgeben. Charakteristisch sind auch die limbalen Follikel und runden Narben (Herbert´sche Pits). Im Oberlid bilden sich die typischen streifigen Narben (Arlt´sche Linien) aus, zwischen denen Follikel liegen können. Lidrandparallele Narbenstränge führen schließlich zu einem Entropium des Oberlides mit Trichiasis (Stadium 4). Im Stadium 3 und 4 bilden sich in der Regel neben dem sog. ”Pannus trachomatosus” Hornhautnarben aus, welche für die Erblindung verantwortlich sind. Diagnostisch wegweisend sind das klinische Bild, die intrazytoplasmatischen Einschlüße in der Giemsa-Färbung, der fluoreszenzmikroskopische Nachweis von Chlamydien-Antigenen, der kulturelle Nachweis von Chlamydien und die PCR [23, 22, 101, 67, 88, 28].

Die Einschlußkörperchen-Konjunktivitiden werden durch Chlamydia trachomatis Typen D-K hervorgerufen. Verglichen mit dem Trachom weisen diese Konjunktivitiden einen milderen Verlauf auf. Die Einschlußkörperchen-Konjunktivitis im Erwachsenenalter wird häufiger sexuell und seltener durch unzureichend chloriertes Wasser in Schwimmbädern oder den Kontakt mit dem Tränenfilm Infizierter übertragen. Häufig entstehen Lidschwellungen und chronische bilaterale follikuläre Konjunktivitiden, die bevorzugt den inferioren Fornix betreffen, sowie papilläre Konjunktivtiden. Nicht selten werden auch epitheliale Infiltrate der Hornhaut, Phlyktänen und ein feiner superiorer Pannus beobachtet. Es können feine subepitheliale Hornhautnarben verbleiben. Die neonatale Einschlußkörperchen-Konjunktivitis ist die weltweit häufigste Ursache für infektiöse Konjunktivitiden im Kindesalter. Im klassischen Fall entwickelt sich zwischen der ersten und vierten Lebenswoche eine massive papilläre Konjunktivitis mit starker mukopurulenter Sekretion und Hornhautveränderungen ähnlich denen der Erwachsenenform [34, 100].

 

Parasiten und Pilze

In den zivilisierten Ländern sind parasitäre und mykotische Konjunktivitiden selten. Sie werden bevorzugt bei Immundefizienten beobachtet. Als Verursacher kommen insbesondere Akanthamoeben, Mikrosporidien, Trypanosomen, Leishmanien oder Helminthen in Frage. Typisch sind Granulome oder eine Splendore-Hoeppli-Reaktion, welches aus einem zonal aufgebauten Granulom mit einer zentralen Nekrose und eosinophilem Material besteht [46].

Bezüglich der mykotischen Konjunktivitiden werden oberflächliche (Candida albicans, Pityrosporum ovale, Microsporum, Trichophytum, Achorium schönleinii Cephalosporium) von proliferierenden (Rhinosporidiose, Blastomykose, Kokzidioidmykose) und tiefen Konjunktivitiden (Sporotrichose, Aspergillose) abgegrenzt [11, 57, 51].

 

Konjunktivitiden bei Benetzungsstörungen und Refraktionsfehlern

Benetzungsstörungen führen häufig zu ein- oder beidseitigen chronischen Bindehautreizzuständen. Wenig bekannt ist, dass die chronische Blepharokonjunktivitis die häufigste Ursache von chronischen Konjunktivitiden bei Patienten jenseits der sechsten Dekade ist. Die Beschwerden stehen im Zusammenhang mit einer seborrhoischen Blepharitis, einer Staphylokokkeninfektion oder einer Rosazea. Häufig bestehen punktförmige Keratopathien in der Lidspalte. Die Keratokonjunktivitis sicca führt oft zu einer chronischen bilateralen Konjunktivitis. Ein Vitamin-A Mangel ist heutzutage selten. In diesem Zusammenhang sollten insbesondere auch die okulo-muko-kutanen Syndrome berücksichtigt werden, da sie häufig von schweren kombinierten Benetzungsstörungen begleitet werden. Klinisch sieht man oft chronische vernarbende Konjunktivitiden mit Schleimbildung und schweren Keratinisierungen [41, 80, 12].

Von besonderer Bedeutung sind zweifellos auch die chronischen Konjunktivitiden, die neben asthenopischen Beschwerden bei unkorrigierten Refraktionsanomalien auftreten.

 

Allergische Konjunktivitiden

Die Allergien des Auges umfassen ein Spektrum verschiedener Krankheitskomplexe. Die häufigste Erkrankung dieser Gruppe ist die allergische Rhinokonjunktivitis. Davon sind die vernale Konjunktivitis, die gigantopapilläre Konjunktivitis und die allergische Blepharokonjunktivitis abzugrenzen. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen, dass sie dem Patienten zwar erhebliche Beschwerden bereiten, aber meistens das Sehvermögen nicht gefährden.

Das Leitsymptom aller allergischer Konjunktivitiden ist der Juckreiz. Faktoren wie Erstmanifestation vor dem 3. Lebensjahrzehnt, frühere allergische Beschwerden, saisonale Symptome und eine positive Familienanamnese bezüglich Atopie oder Asthma sind häufig. In Abhängigkeit vom Typ der Konjunktivitis bestehen mehr oder weniger ausgeprägte Injektion, Chemosis, Sekretion von zähem Schleim, kleine Papillen oder Riesenpapillen, Follikel und Trantas Dots [37, 1].

Etwa ein Fünftel der Bevölkerung entwickelt Symptome von saisonalen und ganzjährigen Allergien, meistens mit Augenbeteiligung [54]. Da oft gleichzeitig eine Rhinitis auftritt, wird die Erkrankung als Rhinokonjunktivitis bezeichnet. Bei dieser häufigsten Form der okulären Allergie besteht oftmals ein deutliches Missverhältnis zwischen dem quälenden Juckreiz, Brennen und Tränen einerseits und den geringen objektiven Befunden andererseits. Zu den objektiven Befunden zählen eine geringe konjunktivale Injektion, Chemosis, wässrige Sekretion, minimale Papillenhypertrophie und eine dunkle periorbitale Pigmentierung. Das jahreszeitliche Auftreten der Beschwerden gestattet oft bereits einen Rückschluss auf das auslösende Allergen. Während saisonale Beschwerden häufig durch unterschiedlichste Pollen provoziert werden, erzeugen beispielsweise Hausstaub oder Tierhaare ganzjährige Probleme [24, 36].

Die allergische Kontaktdermatitis ist die häufigste eruptive Lidveränderung. Charakteristisch sind Juckreiz, Erythem und Schuppung der Lider, und ein periorbitales Ödem. Die Erkrankung kann ein- oder beidseitig auftreten und wird insbesondere durch Kosmetika, Ophthalmika oder Kontaktlinsenpflegemittel verursacht [13, 37].

Die Konjunktivitis vernalis beginnt im allgemeinen vor dem zehnten Lebensjahr und kommt in warmen, trockenen Klimazonen häufiger vor. Typisch sind kleine und riesige Papillen (sog. Pflastersteine) der Bindehaut am oberen Tarsus, zwischen denen sich ein zäher, fädiger Schleim befindet (Maxwell-Lyon Zeichen). Davon abzugrenzen ist eine besondere Verlaufsform mit limbalen gelatineartigen Trantas-Dots. Eine gefürchtete Komplikation ist das Schildulkus der Hornhaut, das zu einer beträchtlichen Visusminderung führen kann [4, 15].

Die gigantopapilläre Konjunktivitis wird durch Fremdkörper ausgelöst. Die Beschwerden werden meistens durch Kontaktlinsen hervorgerufen, und seltener durch Prothesen oder Fadenmaterial. Typisch sind die Schleimbildung, die starken Ablagerungen auf der Kontaktlinse, eine Kontaktlinsenunverträglichkeit, eine deutliche Bindehauthyperämie und Bindehautverdickung, und Riesenpapillen der Bindehaut am oberen Tarsus [5, 97].

In dieser Gruppe stellt die atopische Keratokonjunktivitis die schwerste Verlaufsform dar. Ein typisches Merkmal der Atopie ist die Liddermatitis. Die Lidhaut und Lidkanten sind entzündlich verdickt, induriert, schuppig, krustig und rissig. Im Gegensatz zu den anderen allergischen Konjunktivitiden kann die chronische Konjunktivitis hier mit deutlicher Narbenbildung einhergehen, die zu Fornixverkürzungen und Symblephara führen kann. Im Gegensatz zu den anderen Allergien des Auges sind Hornhautkomplikationen nicht selten, durch die schwere Visusbeeinträchtigungen entstehen können. Diese schließen punktförmige Epithelläsionen, persistierende Epitheldefekte, Narbenbildungen, Neovaskularisationen, Ulzerationen und Perforationen ein [31, 85, 36, 37].

Hypersensitivitäts-Reaktionen gegen bestimmte Mikroorganismen sind für die Ausbildung von Bindehaut und Hornhautphlyktänen verantwortlich. In diesem Zusammenhang müssen Mykobakterien, Staphylokokken, HSV, Pilze und Parasiten genannt werden.

Der klinische Verdacht auf eine allergische Konjunktivitis lässt sich durch den Nachweis nur eines einzelnen Eosinophilen im Bindehautabstrich absichern, die bei Nichtallergikern nicht zu finden sind. Der Schlüssel zum Nachweis der verursachenden Allergene liegt in einer detaillierten Anamnese, durch die sich der Kreis der auslösenden Allergene erheblich eingrenzen lässt. Gezielte Labortests, ggf. auch einschließlich des konjunktivalen Provokationstests, dienen lediglich der Bestätigung und der weiteren Spezifizierung der Allergene.

 

Konjunktivitiden bei okulodermalen Erkrankungen

 

Akute Verlaufsformen

Das Erythema exsudativum multiforme major, das Stevens-Johnson Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse (Lyell Syndrom) weisen bezüglich der Haut und Schleimhautmanifestationen einige Gemeinsamkeiten auf. Patienten mit akutem Fieber, Unwohlsein und Arthralgie entwickeln vesikuläre Hauteruptionen und schwere Erosionen verschiedener Schleimhäute, einschließlich der Bindehaut. Basierend auf dem Typ und der Verteilung der Blasenbildungen und Erosionen sowie dem Ausmaß der Hautläsionen am Höhepunkt der Erkrankung lassen sich die Krankheitsbilder voneinander abgrenzen [6, 47]. Die Abhebungen der Haut betreffen bei Erythema exsudativum multiforme major und Stevens-Johnson Syndrom weniger als 10% und die Patienten haben mäßige Allgemeinsymptome. Patienten mit Erythema exsudativum multiforme major weisen die typischen kokardenartigen Exanthema auf, die vorrangig die Akren betreffen. Beim Stevens-Johnson Syndrom treten eher runde ödematöse flache Papeln auf, bevorzugt am Stamm und im Gesicht. Dagegen kommt es bei der toxischen epidermalen Nekrolyse zu einer Ablösung von über 30% der Haut des gesamten Integumentes. Die Läsionen neigen zur Konfluenz. Die Hautveränderungen werden von schweren Allgemeinsymptomen begleitet [6, 8].

In der akuten Phase der Erkrankungen weisen bis zu 80% der Patienten eine okuläre Mitbeteiligung auf. Meistens sind beide Augen betroffen. Zu den akuten Manifestationen zählen Lidschwellungen und schwere Konjunktivitiden mit muko-purulenter Sekretion und Membranbildung. Nicht selten wird die Bindehautentzündung von einer Keratitis begleitet, die gelegentlich schnell zur Perforation fortschreitet. Die Konjunktivitis heilt unter Narbenbildung ab, so daß Symblephara und Ankyloblephara nicht selten sind. Die Konjunktivitis kann einen chronischen Verlauf mit Narbenbildung nehmen und von Entropium, Trichiasis, schweren Benetzungsstörungen, Keratinisierungen, kornealen Narbenbildungen und Neovaskularisationen begleitet werden. In etwa 15% wurden Rezidive der vernarbenden Konjunktivitis beobachtet [32, 84]. 

 

Chronische Verlaufsformen

Ein chronischer progressiver Verlauf der Konjunktivitis ist für eine weitere Gruppe okulo-muko-kutaner Erkrankungen charakteristisch. Nach derzeitigem Kenntnisstand sind diese Erkrankungen autoimmunologischer Genese. In selteneren Fällen traten diese Erkrankungen als paraneoplastische Syndrome auf [59]. Bei einigen Patienten sind die Autoantikörper gegen die dermoepidermale Basalmembranzone gerichtet, wozu das vernarbende Pemphigoid, die Epidermolysis bullosa acquisita und die lineare IgA Dermatose zählen.

Siebzig Prozent der Patienten mit vernarbendem Pemphigoid entwickeln  typische Haut- und Schleimhautmanifestationen. Die Erkrankung geht mit einer beidseitigen chronischen vernarbenden Konjunktivitis einher. Der vernarbende Bindehautprozess ist bei etwa zwei Drittel der Patienten progredient. Initial besteht eine unspezifische Konjunktivitis mit Rötung und Schleimbildung. Später verdickt sich die Bindehaut und es entwickelt sich eine charakteristische subepitheliale Fibrose mit Fornixverkürzung. Für die Spätstadien sind Symblephara und Ankyloblephara typisch. Während der akuten Exazerbationen wurden in Einzelfällen auch Bindehautulzerationen beobachtet. Die Stadieneinteilung nach Foster orientiert sich an den beschriebenen Bindehautveränderungen. Die Klassifikation nach Mondino und Brown erfolgt entsprechend der Verkürzung des inferioren Fornix. Zu den Komplikationen der Erkrankung zählen Entropium mit Trichiasis, schwere Benetzungsstörungen, Keratinisierungen, Epitheldefekte und Ulzera der Hornhaut und Superinfektionen. Die Erblindung kann durch Narbenbildung, Neovaskularisation oder Hornhautperforation erfolgen. Die Diagnose resultiert aus dem typischen klinischen Bild und wird durch die charakteristischen immunpathologischen Befunde verifiziert. Charakteristisch sind lineare Ablagerungen von Immunglobulinen oder Komplementfaktoren an der Basalmembranzone der Schleimhaut [72, 30, 102, 42].

Nach langfristiger lokaler Medikamentengabe wurden neben Bindehautreizungen auch Narbenbildungen beobachtet, die in den meisten Fällen asymptomatisch blieben [76, 82, 92]. Von besonderer Bedeutung ist, daß der chronische Vernarbungsprozess auch nach dem Absetzen der verursachenden Medikamente, vorrangig Antiglaukomatosa oder Virustatika,  weiter fortschritt und histopathologisch nicht vom vernarbenden Pemphigoid unterschieden werden konnte. Es wird vermutet, dass die chronische Medikamentengabe in diesen Fällen zu Autoimmunreaktionen gegen die Basalmembranantigene geführt hat [92, 16].

Bei der linearen IgA Dermatose sind Schleimhautveränderungen häufig. Während die Bindehautveränderungen meistens blande sind, wurden gelegentlich auch okuläre Veränderungen wie beim vernarbenden Pemphigoid beobachtet [7]. Ebenso treten auch bei der Epidermolysis bullosa acquisita gelegentlich chronische vernarbende Konjunktivitiden auf [71].

Der Pemphigusgruppe liegt eine Bildung von Autoantikörpern gegen interzelluläre Antigene zugrunde. Es werden die Haut und Schleimhäute befallen. Eine Augenbeteiligung wird bei etwa 15% beobachtet und besteht typischerweise in Erosionen und Keratinisierungen der Lider und Bindehaut sowie Benetzungsstörungen. Narbenbildungen sind selten [94].

Der Lichen ruber planus ist eine Autoimmunerkrankung, welche sich an der Haut und der Schleimhaut des Mundes und der Genitalien manifestiert. Die Hautveränderungen bestehen aus gruppierten Papeln und Schuppen auf violettem Grund. Diese treten insbesondere an den Beugeseiten der Gelenke und in der Genitalregion auf. Die Schleimhäute weisen Bläschen, chronische Erosionen und ein retikuläres Netz aus linearen subepithelialen Fibrosierungen auf. Die konjunktivale Mitbeteiligung besteht meistens in einer Hyperämie der bulbären Konjunktiva. In Einzelfällen wurden chronische vernarbende Konjunktivitiden beobachtet. Immunhistologisch waren irreguläre, verdickte Basalmembranen mit multiplen Reduplikationen vorhanden, während Ablagerungen von Immunglobulinen oder Komplementfaktoren fehlten [75].

Die Graft versus host disease (GVHD) ist eine häufige und schwere Komplikation nach der allogenen Knochenmarkstransplantation. Die Erkrankung beruht auf einer Reaktion der transfundierten, immunkompetenten Zellen gegen den Wirt. Die GVHD kann Wochen bis Monate nach der Knochenmarkstransplantation entstehen und manifestiert sich meistens an der Haut, dem Gastrointestinaltrakt, der Leber und den Augen. Zu den typischen Begleiterscheinungen zählen die Keratokonjunktivitis sicca, chronische rezidivierende Konjunktivitiden mit Sekretion von zähem Schleim und konjunktivale und korneale Keratinisierungen. Schwere Schübe lassen gelegentlich Pseudomembranen und Membranen entstehen, die gelegentlich unter ausgedehnter Narbenbildung ausheilen. Zu den Hornhautkomplikationen zählen wiederum punktförmige Keratopathien, persistierende Epitheldefekte und Ulzerationen [35, 10].

Die Rosazea ist eine weit verbreitete Erkrankung unbekannter Ätiologie, die oftmals im 3.- 4. Lebensjahrzehnt manifest wird. Durch eine Dysfunktion der Talgdrüsen kommt es zur Rötung der Nase, der Wangen, der Stirn und des Kinns. Die betroffene Haut zeigt Teleangiektasien, Erytheme, Papeln, Pusteln, Knoten sowie Talgdrüsen- und Bindegewebehyperplasie. Besonders typisch ist das Rhinophym. Bis zu 60% der Patienten weisen eine Augenmitbeteiligung auf. Am häufigsten ist eine bilaterale Blepharokonjunktivitis mit Dysfunktion oder Atrophie der Meibom-Drüsen. Die Bindehaut weist eine milde Hyperämie auf. Gelegentlich werden Phlyktänen oder Granulome beobachtet. Im Bereich der tarsalen Bindehaut finden sich oft Papillen, Zysten, Kalkinfarkte oder umschriebene Bindehautnarben. Rosazeapatienten neigen zur Ausbildung von Chalazien. Neben punktförmigen Keratopathien werden auch marginale Hornhautinfiltrate, Ulzerationen, Narben und Neovaskularisationen der Hornhaut beobachtet [14, 61, 3, 2, 64, 44].

 

Konjunktivitiden bei immunologischen Multiorganerkrankungen

 

Kollagenosen

Die Kollagenosen stellen eine Gruppe generalisierter Erkrankungen mit einigen ähnlichen morphologischen Veränderungen dar. Diesem Erkrankungskomplex, deren typische Vertreter Lupus erythematodes disseminatus, Sklerodermie, Polymyositis und Dermatomyositis sind, liegen wahrscheinlich Autoimmunprozesse zugrunde. Oftmals lassen sich Autoantikörper im Serum und Immunkomplexablagerungen in den Gefäßen nachweisen. Die Erkrankungen betreffen vorzugsweise die Bindegewebe.

Der Lupus erythematodes weist eine große Symptomenvielfalt auf. Hierzu gehören das Schmetterlingsexanthem, diskoide Hautläsionen, Raynaud-Phänomen, Alopezia areata, Photosensibilität, orale und nasopharyngeale Ulzerationen, nicht-deformierende Arthritis, nephrotisches Syndrom, Pleuritis, Perikarditis, Psychose, Krampfanfälle, Anämie, Leukopenie, und Thrombozytose. Im Vergleich zu den häufiger assoziierten intraokularen Veränderungen, wie beispielsweise Uveitis, Cotton-wool Herde, intraretinale Blutungen und Vaskulopathien, sind die extraokularen Veränderungen selten. Neben epithelialen und stromalen Infiltraten der Hornhaut werden chronische und gelegentlich auch vernarbende Konjunktivitiden beobachtet [39, 40].

Bei der Sklerodermie treten typische Veränderungen der Akren auf, die zentripetalwärts fortschreiten. Die Haut schrumpft und wird glatt und derb, so dass schließlich schmerzlose Kontrakturen (Sklerodaktylie) oder schmerzhafte "Rattenbissnekrosen" der Endglieder entstehen. 90% der Patienten leiden unter Raynaud-Symptomen. Zu den typischen Veränderungen zählen die mimische Starre des Gesichtes, die Mikrostomie und der "Tabaksbeutelmund". Die Erkrankung kann unterschiedliche innere Organe beeinträchtigen. Die Steifigkeit der Lider resultiert in einer Blepharophimose oder einen Lagophthalmus. Die Gefäße der Bindehaut weisen oftmals ein intravasales Sludging auf. Häufig sind Keratokonjunktivitis sicca und eine chronische Konjunktivitis, die selten vernarbend ist [108].

Die Polymyositis und Dermatomyositis betreffen im klassischen Fall die Muskulatur im Schulter, Nacken und Beckenbereich und führen zur Myalgie und  Muskelschwäche der befallenen Muskeln. Die Haut weist flächenhafte rote Papeln, ein heliotropes Exanthem und ein livides Erythem auf. Im Rahmen dieser Erkrankung findet man beidseitigen Lidödeme, die Keratokonjunktivitis sicca und die chronischen, gelegentlich pseudomembranösen Konjunktivitiden [49].

 

Vaskulitiden

Der Morbus Wegener ist durch eine nekrotisierende Vaskulitis mit granulomatöser Begleitreaktion gekennzeichnet. Die Erkrankung befällt insbesondere die Nasennebenhöhlen, die oberen Atemwege und die Niere. Bei 50% der Betroffenen kommt es zu einer Augenbeteiligung. Neben orbitalen Entzündungen werden Episkleritiden, Skleritiden, Hornhautulzera, aber auch Konjunktivitiden beobachtet. Bei der Panarteriitis nodosa und beim Churg-Strauss Syndrom treten selten konjunktivale Infarkte oder Chemosis auf [53, 86].

 

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine relativ häufige granulomatöse Multiorganerkrankung. Es wird vermutet, daß sie durch ein bislang undefiniertes inhaliertes Antigen ausgelöst wird. Die Erkrankung kann praktisch alle Organe betreffen, bevorzugt aber die Lunge, die thorakalen Lymphknoten, die Haut und die Augen. Bis zu 70% der Sarkoidosepatienen weisen Augenveränderungen auf. Am häufigsten sind Tränendrüseninfiltration, Uveitiden und Bindehautveränderungen. Charakteristisch sind die Keratokonjunktivitis sicca und Granulome des Fornix und der tarsalen Bindehaut, die als kleinere oder größere weißlich-gelbe Knötchen imponieren können. In Einzelfällen wurde eine vernarbende Konjunktivitis mit Fornixverkürzung oder eine Konjunktivitis phlyktaenulosa beobachtet [50, 91, 38]. Die Diagnose einer Sarkoidose erfolgt klinisch und radiologisch und wird durch den histopathologischen Nachweis von nicht verkäsenden Granulomen verifiziert. Der diagnostische Wert von Biopsien aus knötchenförmigen Läsionen der Bindehaut ist sehr hoch, reduziert sich jedoch deutlich bei Entnahme von klinisch unauffälliger Bindehaut [56].

 

Reiter-Syndrom

Das Reiter-Syndrom beginnt im allgemeinen mit einer Urethritis und einer Konjunktivitis, die einer reaktiven Arthritis mehrere Wochen vorausgehen. Auffallend häufig sind diese Patienten HLA-B27-positiv. Bei 30 bis 60% der Patienten wird eine Konjunktivitis gefunden. Es handelt sich typischerweise um eine bilaterale Entzündung mit milder papillärer Hypertrophie [45].

 

Toxisch bedingte Konjunktivitiden

Die akuten toxisch-bedingten Konjunktivitiden bereiten meistens aufgrund der Anamnese keine differentialdiagostischen Probleme. Patienten mit einer Keratokonjunktivitis photoelektrika entwickeln wenige Stunden nach UV-Exposition starke Schmerzen, Lichtscheu und Tränenträufeln. Im Lidspaltenbereich ist die Bindehaut hyperämisch und die Hornhaut weist punktförmige Epithelläsionen auf.

Die Bindehautveränderungen nach Strahlentherapie sind variabel. Sie werden von der applizierten Gesamtdosis und der Dosisverteilung bestimmt. Im günstigsten Fall bestehen die Folgen in einer passageren Bindehauthyperämie. Hingegen kann es auch zu einem Verlust der gesamten kornealen epithelialen Stammzellen kommen, was zu einer Keratinisierung der ganzen Augenoberfläche mit Konjunktivalisierung und Vaskularisierung der Hornhaut führt [106].

Das Ausmaß der Gewebeschädigung nach Verätzungen ist abhängig von der Art der eingesprengten Substanz. Zu den Bindehautveränderungen in der akuten Phase gehören Hyperämie, Epitheldefekte, Ischämien und Nekrosen. Entsprechend der Ausdehnung und dem Schweregrad der Verletzung kommt es zu einer Restitutio ad integrum, zu feinen retikulären Narben, Symblepharon oder Ankyloblepharon. Im Gegensatz zu den chronischen vernarbenden Konjunktivitiden bleiben die Narbenformationen nach abgeschlossener Abheilung aber stationär [87, 107].

In den letzten Jahren wurde häufig auf die toxischen Nebenwirkungen von lokal angewendeten Medikamenten und Konservierungsstoffen bezüglich der kornealen und konjunktivalen Epithelien hingewiesen [98]. Bei der Suche nach den auslösenden Substanzen sind neben verschreibungspflichtigen Medikamenten auch frei erhältliche Ophthalmika in Betracht zu ziehen. Häufig werden Bindehautrötungen, zum Teil im Sinne eines pharmakologischen Rebound-Phänomens von Vasokonstriktiva, Follikelbildungen und ekzematöse Blepharokonjunktivitiden beobachtet  [95].

Schließlich muss in Einzelfällen mit ein- oder beidseitigen chronisch-rezidivierenden, scheinbar therapierefraktären Konjunktivitiden auch an eine Selbstbeibringung der Läsionen gedacht werden. Zu den häufigen Veränderungen dieser Ätiologie zählen follikuläre Konjunktivitiden durch den exzessiven Gebrauch von Ophthalmika oder punktförmige Keratopathien. Seltener sind Narbenbildungen. Die Veränderungen finden sich meistens im unteren Bindehautsack [55].

 

Sonstige Konjunktivitiden

Ein akutes Chalazion wird in der Regel von einer umschriebenen Rötung der tarsalen Bindehaut begleitet. Chronische Chalazien führen zu papillären Reaktionen, Bindehautzysten, Kalkeinlagerungen, kleinen Narben oder Granulomen. Eingesprengte Fremdkörper oder Fadenmaterial verursachen eine umschriebene Bindehauthyperämie und induzieren eine Granulombildung.

Beim Floppy-eyelid-Syndrom handelt es sich um ein spontanes Lidektropium, welches insbesondere im Schlaf auftritt und zu morgendlichen Beschwerden führt. Das Krankheitsbild wird insbesondere bei übergewichtigen Erwachsenen, seltener auch bei Normalgewichtigen oder bei Kindern beobachtet. Zu den charakteristischen klinischen Zeichen gehören die chronische papilläre Hypertrophie und punktförmige korneale Epitheliopathie der Seite, auf welcher der Patient bevorzugt schläft [21, 74].

Die superiore Limbuskeratitis stellt eine beidseitige chronische Erkrankung mit Rezidiven und Remissionen dar. Sie manifestiert sich bei Patienten mittleren Alters und wird gehäuft bei Schilddrüsenfunktionsstörungen beobachtet. Zu den spaltlampenmikroskopischen Auffälligkeiten gehören eine papilläre Hypertrophie der oberen tarsalen Bindehaut, eine Hyperämie, Keratinisierung und Hypermobilität der oberen bulbären Konjunktiva, eine filamentöse Keratitis und ein Hornhautpannus am oberen Limbus [102, 73, 69, 103].

Die Konjunktivitis lignosa ist eine seltene chronische pseudomembranöse und membranöse Konjunktivitis, die im frühen Kindesalter beginnt. Die Erkrankung kann mit pathologischen membranösen Veränderungen im Mund, Nasopharynx, Trachea und weiblichen Genitaltrakt vergesellschaftet sein. Typisch sind gelblich-weißliche holzartige, derbe tumoröse Einlagerungen in der tarsalen Bindehaut. Die Membranen sitzen sehr fest auf und können nur gegen einen Widerstand und unter Entstehung von Blutungen entfernt werden. Es besteht eine genetische Prädisposition zur Manifestation der Erkrankung. Kürzlich ist gezeigt worden, dass der Erkrankung eine Mutation im Plasminogen-Gen zugrunde liegt [9, 65, 68, 93, 25].

 

Pseudokonjunktivitiden - Maskierungssyndrome

Bei einem diffusen Wachstum von Tumoren der Bindehaut oder der Lider können Bindehautveränderungen entstehen, die den chronischen Konjunktivitiden oder Blepharitiden verwechselnd ähnlich sehen. Dieses wurde bei Plattenepithelkarzinomen, mukoepidermoiden Karzinomen, Meibom-Drüsen-Karzinomen, Lymphomen, Mykosis fungoides und auch auf konjunktivalen Dermoidzysten beobachtet. Bei klinischem Verdacht auf ein Maskierungssyndrom muss eine bioptische Untersuchung erfolgen. [60, 66, 62].

 

Untersuchungsgang bei Konjunktivitiden

 

Anamnese

Eine detaillierte Anamnese und kritische Beurteilung des spaltlampenmikroskopischen Befundes ist für eine präzise Einordnung der Konjunktivitis von größter Bedeutung. Im Rahmen einer routinemäßigen augenärztlichen Untersuchung kann in der Regel bereits eine sehr konkrete ätiologische Einordnung der Konjunktivitis erfolgen, ohne dass umfangreiche, zeitaufwendige und kostenintensive Diagnostik betrieben werden muss. Die Labordiagnostik muss der Beantwortung gezielter Fragestellungen vorbehalten sein, und dient dem Ziel, die klinisch vermutete Diagnose zu verifizieren.

Zuerst einmal ist der zeitliche Verlauf der Konjunktivitis von großer Bedeutung. Die akuten Konjunktivitiden sind von chronischen, die vier Wochen oder länger bestehen, zu differenzieren. Ein rezidivierendes oder saisonales Auftreten kann bereits auf eine allergische Genese hindeuten.

Auch die Unterteilung in unilaterale und bilaterale Bindehautentzündungen ist von differentialdiagnostischer Bedeutung. Während beispielsweise Bindehautentzündungen durch Molluscum-contagiosum-Virus, bei Kanalikulitis oder herpetischen Infektionen typischerweise unilateral auftreten, sind Konjunktivitiden bei Systemerkrankungen oder Allergien oftmals bilateral.

Bestimmte Leitsymptome können die ätiologische Einteilung erleichtern. Während Jucken und zäher Schleim auf eine allergische Genese hinweisen, Eiter und verklebte Lider typisch für bakterielle Konjunktivitiden sind, sprechen Brennen und Fremdkörpergefühl für eine Benetzungsstörung. Visusminderungen sind bei Atopie oder Konjunktivitis vernalis nicht untypisch, wären aber für die anderen allergischen Konjunktivitiden uncharakteristisch.

Auch Hinweise über den Lebensraum des Betroffenen können bedeutsam sein. Ein Aufenthalt in einem Endemiegebiet, auch während eines Urlaubs, kann den Verdacht auf ein Trachom oder eine Enterovirus-Infektion lenken. Gibt es im Freundeskreis oder am Arbeitsplatz Hinweise für eine Adenovirus-Epidemie? Allergische Beschwerden am Arbeitsplatz oder beim Kontakt mit Haustieren können zur Eingrenzung der initiierenden Allergene beitragen.

Es muss erfragt werden, ob assoziierte Erkrankungen bestehen. Bestimmte Augenerkrankungen, z. B. rezidivierende Kanalikulitiden, können die ätiologische Zuordnung der Konjunktivitis erleichtern. Bei einem Patienten mit einer chronischen follikulären Konjunktivitis ist der Hinweis auf eine Atopie ebenso wichtig, wie bei einer Keratokonjunktivitis sicca etwaige rheumatische Erkrankungen. Kontaktlinsenprobleme lenken bei einem Patienten mit allergischen Bindehautproblemen den Verdacht auf eine gigantopapilläre Konjunktivitis. Immundefizienzen, wie beispielsweise Atopie, Drogenmissbrauch, Alkoholismus oder HIV-Infektionen können für rezidivierende infektiöse Konjunktivitiden verantwortlich sein. Auch die Medikamentenanamnese ist von wesentlicher Bedeutung. Eine systemische Gabe von Antidepressiva oder Betablockern kann beispielsweise für die Benetzungsstörungen verantwortlich sein.

 

Allgemeines Erscheinungsbild des Patienten

Das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten kann einen Zusammenhang zwischen der Konjunktivitis und Allgemeinerkrankungen aufdecken. Als Beispiele sollen hier die typischen Gelenkveränderungen bei rheumatoider Arthritis, die Hauteffloreszenzen bei einem Atopiker, das Schmetterlingsexanthem bei Lupus erythematodes, das Rhinophym bei Rosazea oder die akut aufgetretenen bullösen Hautveränderungen bei einem Patienten mit Stevens-Johnson Syndrom genannt werden.

 

Visusbestimmung

Beachtliche Minderungen des Sehvermögens lenken den Verdacht auf eine Hornhautbeteiligung, die für bestimmte infektiöse- und nichtinfektiöse Konjunktivitiden typisch ist. Hier müssen das Trachom, die Atopie, die okulodermalen- und rheumatischen Erkrankungen genannt werden.

 

Spaltlampenmikroskopie

Die spaltlampenmikroskopische Untersuchung trägt wesentlich zur Differentialdiagnose der Konjunktivitiden bei. Für die Differenzierung der sehr heterogenen Gruppe von Bindehautentzündungen ist die Beurteilung der Konsistenz des Sekretes und des Erscheinungsbildes der Konjunktiva von grundlegender Bedeutung. Da der Befund von bulbärer und tarsaler Bindehaut gleichbedeutend ist, sollten ausnahmslos beide Lider ektropioniert werden. Darüber hinaus sind Lidhaut, Lidkante und Hornhaut zu inspizieren. Eine seborrhoische Blepharitis, eine periorbitale Dunkelpigmentierung bei einem Allergiker oder Dellwarzen können wegweisend sein.

 

Morphologische Klassifikation von Konjunktivitiden

Das morphologische Bild der Bindehaut eignet sich ausgezeichnet als Leitfaden für die ätiologische Einordnung der Konjunktivitis und Therapieauswahl. Akute und chronische Konjunktivitiden weisen jeweils charakteristische morphologische Merkmale auf, die für die weitere Einteilung nach ätiologischen Gesichtspunkten von großer praktischer Bedeutung sind. Die spaltlampenmikroskopischen Befunde spiegeln die jeweiligen histopathologischen Merkmale wieder.

 

Histologie der akuten entzündlichen Reaktionsformen

Die akute Konjunktivitis ist charakterisiert durch einen raschen Beginn mit vaskulärer Dilatation, was klinisch einer Hyperämie entspricht. Ein Austritt von Flüssigkeit und Zellen in den perivaskulären Raum führt zum Ödem und zur Chemosis. Entsprechend der Zusammensetzung des Sekretes im Bindehautsack überwiegen Schleim oder Eiter. Bei Akkumulation des Materials auf der Bindehaut entstehen Pseudomembranen. Bei einer Nekrose von Epithelien bilden sich feste fibrovaskuläre Adhäsionen zwischen dem Koagulum und dem Stroma. Werden diese “echten Membranen” abgezogen, entstehen im Gegensatz zu den Pseudomembranen kleine Blutungen. Die Entzündung kann zur Ulzeration fortschreiten und unter Narbenbildung ausheilen.  

Follikel bestehen aus dichten Ansammlungen von Lymphozyten unter dem Epithel, die von einem lockeren perifollikulären Infiltrat umgeben sind. Vom Rand des Follikels ziehen kleine Gefäße auf die glasigen Erhegung der Konjunktiva, was die klinische Abgrenzung gegenüber den Papillen vereinfacht.

Die Phlyktäne entsteht initial aus einem umschriebenen, subepithelialen entzündlichen Infiltrat. Im Zentrum der Läsion entsteht eine Nekrose. Klinisch zeigt sich eine grau-weiße knötchenförmige Bindehauterhebung auf hyperämer Bindehaut mit einem hämorrhagischen Randsaum [96, 57].

 

Histologie der chronischen entzündlichen Reaktionsformen

Bei der chronischen Konjunktivitis entstehen Epithelzellhyperplasien. Die Becherzellzahl steigert sich und es entwickeln sich kryptenartige Einstülpungen, was als pseudoglanduläre Hyperplasie bezeichnet wird. Das spaltlampenmikroskopische Korrelat ist die Sekretion pathologischen Schleims. Bei chronischen Entzündungen entwickeln sich gegebenenfalls auch Keratinisierungen, welche spaltlampenmikroskopisch weißlich mit rauer Oberfläche erscheinen.

Chronische Entzündungen in der Substantia propria können zur Ausbildung von Narben und Schrumpfungen der Bindehaut führen, was klinisch als retikuläres Netz der Bindehaut, Fornixverkürzung, Symblepharon oder Ankyloblepharon imponieren kann. Im finalen Narbenstadium kann die Bildung aller Tränenfilmphasen beeinträchtigt sein. 

Chronische Konjunktivitiden manifestieren sich häufig mit den oben bereits beschriebenen Follikeln oder den Papillen. Papillen sind in der palpebralen Bindehaut lokalisiert. Sie bestehen im Gegensatz zu den Follikeln aus einem zentralen fibrovaskulären Bestandteil und einer perivaskulären Infiltration mit Entzündungszellen und Transsudat. Kleine Papillen verursachen eine irregulär höckrige Oberfläche. Große Papillen sind polygonal und besitzen eine flache Kuppe; sie werden als Riesenpapillen oder ”Pflastersteine” bezeichnet.

Die granulomatösen Entzündungen der Bindehaut können ein sehr unterschiedliches Erscheinungsbild zeigen. Histologisch weisen sie diffuse lymphozytäre Infiltrationen mit Endothelzellproliferation auf, oder charakteristische Epitheloidzellen und Riesenzellen. Sehr kleine Infiltrate bleiben klinisch verborgen, etwas größere sind als weißlich-gelbliche, glasige subepitheliale Knötchen auszumachen. Bei einem nekrotischen Zerfall der Granulome, z.B. bei der Tuberkulose, können Ulzerationen des Gewebes entstehen [96, 57].

 

Weitere klinisch-ophthalmologische Untersuchungen

In ausgewählten Fällen sind zusätzliche ophthalmologische Untersuchungen unerlässlich. Zur Differenzierung von Benetzungsstörungen werden Schirmer Tests, Break-up-Time und Bengalrosa-Färbungen herangezogen. Bei unilateralen Konjunktivitiden sollte unter Verwendung von Tränenwegsspülungen eine Obstruktion der ableitenden Tränenwege ausgeschlossen werden.

 

Spezielle Untersuchungsmethoden bei Konjunktivitiden

 

Nicht bei allen Patienten mit einer Konjunktivitis sind darüber hinaus Laboruntersuchungen angezeigt. Spezielle Untersuchungsmethoden sollten insbesondere bei hyperakuten, membranösen, vernarbenden, chronischen oder rezidivierenden Konjunktivitiden erfolgen. Weitere Indikationen stellen der Verdacht auf ein Maskierungssyndrom sowie ein inadäquates Ansprechen auf die Behandlung dar.

 

Mikrobiologische Testmethoden

Infektionen stellen die häufigste Ursache von akuten Konjunktivitiden dar, aber auch bei chronischem Verlauf kommt ihnen eine große differentialdiagnostische Bedeutung zu. Die Erregervielfalt und die Tatsache, dass sich die Probengewinnung und Aufbereitung zum Nachweis der einzelnen Erreger grundlegend unterscheiden kann weist schon auf die Notwendigkeit hin, dass anhand der klinischen Verdachtsdiagnose eine konkrete Fragestellung erarbeitet werden muss, die es labordiagnostisch zu beantworten gilt. In der Regel ist eine ungezielte, weitgestreute Diagnostik erfolglos und verursacht zudem unnötige Kosten.

Der Weg zwischen Probenentnahme und Aufarbeitung sollte so kurz wie möglich sein. Beispielsweise sind Gewebe für immunhistochemische Untersuchungen oftmals innerhalb weniger Minuten in flüssigem Stickstoff einzufrieren. Da Abstriche auf Agarplatten ebenso schnell weiterverarbeitet werden müssen, sind in der Praxis kommerziell erhältliche Transportmedien zu bevorzugen.

Es stehen verschiedenste Abstrichmethoden, zytologische und bioptische Verfahren für die mikrobiologischen, histopathologischen, elektronenmikroskopischen oder kulturellen Labortests zur Verfügung. Die Entnahmetechnik wird von der individuellen Fragestellung bestimmt.

Die Erregeridentifizierung wird durch die Medikation oder das Tupfermaterial selbst beeinträchtigt. Für oberflächliche Abstriche eignen sich Baumwolltupfer, während für subepitheliale Abstriche ein Spatel (z. B. Kimuraspatel) bevorzugt wird. Die oberflächlichen Abstriche sollten möglichst ohne Lokalanästhetika entnommen werden, da die darin enthaltenen Konservierungsstoffe antiseptisch wirken können. Bei mikrobiologischen Tests ist die Auswahl des geeigneten Mediums sehr wichtig. Zur Anreicherung der Erreger sind die unmittelbare Inkubation in Nährbouillon oder auf Agarplatten bei 37°C besonders geeignet. Andernfalls stehen für bestimmte Erreger Spezialmedien zur Verfügung, wie beispielsweise Sabouraud-Agar für Pilze, Löwenstein-Jensen-Agar für Mykobakterien sowie Escherichia coli beschichtete Agarplatten für Akanthamöben. Im Gegensatz dazu müssen einige Proben bei Raumtemperatur oder +4°C gelagert und transportiert werden. Für bestimmte zytologische Untersuchungen, wie beispielsweise den Chlamydiennachweis, sind die Proben unmittelbar auf Objektträgern auszustreichen.

Zur Erregerdifferenzierung werden mikrobiologische Färbungen eingesetzt, welche unmittelbar vom Abstrichmaterial oder nach Erregeranreicherung durchgeführt werden. Wegen der sehr geringen Materialmenge und der geringen Sensitivität ist der Stellenwert von Nativpräparaten in der Diagnostik von Konjunktivitiden gering. Die Gramfärbung ist eine einfache und schnell durchführbare Methode, mit der grampositive Erreger, die eine mehrschichtige Zellwand besitzen, von gramnegativen, deren Zellwand nur aus einer Mureinschicht  besteht, differenziert werden. Der Test kann für die Vorauswahl der Antibiotika ausgesprochen hilfreich sein. Eine Calcofluor-Weiß-Färbung eignet sich zum Nachweis von Pilzen oder Akanthamöben. Zum histologischen Nachweis von Pilzen oder Pneumocystis carinii eignet sich die Gomori-Methenamin-Silber-Färbung. Säurefeste Stäbchen, z.B. Mycobacterium tuberculosis, werden mit der Ziehl-Neelsen-Färbung nachgewiesen.

Die immunfluoreszenzmikroskopischen und immunhistochemischen Methoden gestatten bei ausreichendem Probenmaterial einen Nachweis von Herpes simplex Virus, Chlamydien, oder einer Vielzahl anderer Mikroorganismen.

Kulturelle Methoden werden zum Erregernachweis oder zur Bestimmung von Antibiotikaresistenzen verwandt. Für die Anzüchtung von Chlamydien wird beispielsweise eine McCoy-Kultur oder ein mit Mitomycin-C inaktivierter Epithelzell-Monolayer verwendet. Zytopathogene Viren lassen sich auf Verozellen anzüchten.

Zur genaueren Spezifizierung der Erreger sollen hier noch die Biotypisierung, bei der mit Hilfe morphologischer Kriterien und biochemischer Reaktionen eine exaktere Beschreibung bestimmter Bakterientypen erfolgt, sowie die Plasmidanalyse Erwähnung finden. Letztere wird zur Aufdeckung nosokomialer Infektionsketten eingesetzt. Der Western-Blot spielt für die Bestimmung spezifischer Antikörper  (Borrelien-AK, HIV-AK) eine wichtige Rolle. Schließlich muß die Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) genannt werden, die zunehmend an Bedeutung gewinnt. Sie besitzt eine hohe Sensitivität, so daß sie besonders zum Nachweis kleinster Erregermengen geeignet ist.

 

Serologie

Systemische Infektionen können mit Tests aus dem Venenblut nachgewiesen werden. Verwendung finden Agglutinationstests, die Komplementbindungsreaktion, der Enzym-Immunassay oder der ELISA-Test. Bei isolierten Konjunktivitiden sind serologische Tests meistens entbehrlich.

 

Zytologie, Impressionszytologie

Mit der zytologischen Untersuchung lassen sich Bindehautzellen und Entzündungszellen von der Bindehautoberfläche gewinnen. Stromale Veränderungen sind der Beurteilung nicht zugänglich. Die Methode erleichtert eine Differenzierung von infektiösen und nichtinfektiösen Konjunktivitiden. Zur Anwendung kommen die Bürstenabrasion und die Impressionszytologie (IPZ). Der Test ist indiziert bei squamösen Metaplasien, bei der Suche nach Eosinophilen bei Allergien oder bei epithelialen Neoplasien. Neutrophile weisen auf eine bakterielle Infektion hin und Lymphozyten oder mehrkernige Riesenzellen auf eine Viruserkrankung. Da die Befunde nicht pathognomonisch sind, sollten im Zweifelsfall obendrein Bindehautbiopsien entnommen werden.

 

Bindehautbiopsie, Immunpathologie

Bei allen chronischen Konjunktivitiden unklarer Ätiologie sollte eine Biopsie aus der Bindehaut für histopathologische Untersuchungen entnommen werden [27]. Beispielsweise müssen bei chronischen einseitigen Konjunktivitiden die neoplastischen Pseudokonjunktivitiden ausgeschlossen werden. Die klinische Verdachtsdiagnose eines vernarbenden Pemphigoides sollte durch histologische und immunfluoreszenz-mikroskopische Untersuchungen abgesichert werden, bevor eine Immunsuppression begonnen wird. Bezüglich des Nachweises von Immunablagerungen sind die Immunperoxidase-Techniken den Immunfluoreszenz-Färbungen möglicherweise überlegen [19, 83].

Die Sensitivität der immunpathologischen Untersuchungen ist ganz entscheidend  abhängig von der Qualität der gewonnen Probe und der raschen Aufarbeitung. Die kleine Bindehautprobe wird limbusnah aus einem entzündlichen Areal entnommen. Quetschartefakte sowie ein Epithelverlust sind unbedingt zu vermeiden. Ein Teil des nur wenige Millimeter umfassenden Bindehautgewebes wird für histologische Standardfärbungen formalinfixiert. Der andere Teil wird unmittelbar in flüssigem Stickstoff schockgefroren. Die Gefrierschnitte können immunfluoreszenzmikroskopisch und immunhistochemisch beispielsweise auf Immunablagerungen, Fibrin, mononukleäre Zellen, Zytokine oder mikrobielle Antigene untersucht werden [20, 30, 33].

 

Elektronenmikroskopie

Elektronenmikroskopische Untersuchungen sind aufgrund der geringen Sensitivität beim Erregernachweis, sowie des großen Arbeitsaufwandes nur in Ausnahmesituationen angezeigt, z. B. zum Nachweis von Viren oder Akanthamöben. Kürzlich ist beschrieben worden, daß Immunablagerungen an der Basalmembran mit der Immunelektronenmikroskopie exakter lokalisiert werden konnten als mit immunhistochemischen Verfahren, so daß dieses Verfahren eventuell zur genaueren Differenzierung von autoimmunologischen muko-kutanen blasenbildenden Erkrankungen beitragen kann [43].

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Literatur

1     Abelson, M. B., K. Schaeffer: Conjunctivitis of allergic origin: immunologic mechanisms and current approaches to therapy. Surv Ophthalmol  38 suppl (1993) 115-132

2     Akpek , E. K., A. Merchant, V. Pinar, C. S. Foster: Ocular rosacea. Patient characteristics and follow-up. Ophthalmology  104 (1997) 1863-1867

3     Albert,  D. L., S. Brownstein, W. B.  Jackson :   Conjunctival granulomas in rosacea [letter]. Am J Ophthalmol 113 (1992) 108-110

4     Allansmith,  M. R., R. S.  Baird, J. V. Greiner: Vernal conjunctivitis and contact lens-associated giant papillary conjunctivitis compared and contrasted. Am J Ophthalmol  87 (1979)  544-555

5     Allansmith , M. R., D. R. Korb, J. V. Greiner, et  al.: Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am J Ophthalmol  83 (1977)  697-708

6     Assier,  H., S. Bastuji-Garin, J. Revuz, J. C. Roujeau : Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol  131 (1995)  539-543

7     Aultbrinker, E. A., M. B.  Starr, E. D. Donnenfeld : Linear IgA disease. The ocular manifestations. Ophthalmology  95 (1988)  340-343

8     Bastuji-Garin , S., B. Rzany, N. Shear, J. C. Roujeau : Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol  129 (1993) 92-96

9     Bateman,  J. B., T. H.  Pettit, S. J. Isenberg, K. B. Simons: Ligneous conjunctivitis: an autosomal recessive disorder. J Pedr Ophthalmol Strabism 23 (1986)  137-140

10   Bautista,  J. A.,M. Theischen, D. W. Beelen, et al. : Okuläre Kompikationen bei Langzeitüberlebenden nach Knochenmarkstransplantation. Eine prospektive Studie mit 21 Patienten. Klin Monatsbl Augenheilk  202 (1993)  110-115

11   Bialasiewicz,  A. A: Infekionskrankheiten des Auges. Fischer, Stuttgart, 1995, S. 72-87

12   12  Bowman, R. W., J. P. McCulley, J. V. Jester : Meibomian gland dysfunction and rosacea.  In:  Pepose,  J. S.G. N. Holland, K. R. Wilhelmus (Hrsg.),
     Ocular infection and immunity.   Mosby, New York 1996, S. 334-343

13   Brancaccio,R:   Contact dermatitis. In: Mannis,  M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.),  Eye and skin disease. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, S. 155-162.

14   Browning,  D. J., A. D. Proia : Ocular rosacea. Surv Ophthalmol  31 (1986)  145-158

15   Buckley,  R. J.:   Vernal keratoconjunctivitis. Surv Ophthalmol  28 (1988)  303-308

16   16   Butt,  Z. , D. Kaufman, A. McNab , P. McElvie : Drug-induced ocular cicatricial pemphigoid: a series of clinico-pathological reports. Eye  12 (1998)       285-290

17   Charles, W. C., D. N. Friedberg : Epibulbar molluscum contagiosum in acquired immune deficiency syndrome: case report and review of the literature. Ophthalmology  99 (1992)  1123-1126

18   Chatterjee , S., C. O. Quarcoopome,  A. Apenteng : Unusual type of epidemic conjunctivitis in Ghana. Br J Ophthalmol  54 (1970)  628-636

19   Childs, G.: The application of the avidin-biotin-peroxidase complex (ABC) method to the light microscopic localization of pituitary hormones . J Histochem Cytochem  30 (1982) 713-716

20   Colvin, R. B., A. K.  Bhan, R. T. McCluskey : Diagnostic immunopathology. Raven Press, New York 1988

21   Culbertson , W. W.,  H. B. Ostler: The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol  92 (1981)  586-575

22   Dawson, C. R., B. R. Jones, M. L. Tarizzo : Guide to trachoma control. Geneva, World Health Organization 1981, pp 7-24

23   Dawson, C. R., R. Juster , R.  Marx  et  al.: Limbal disease in trachoma and other ocular chlamydial infections: risk factors for corneal vascularization. Eye 3 (1989) 204-209

24   Donshik,  P. C: Allergic conjunctivitis. Int Ophthalmol Clin  28 (1988)  294-302

25   Drew,  A. F., A. H. Kaufman, K. W. Kombrinck, M. J. Danton, C. C. Daugherty, J. L. Degen, T. H.  Bugge:   Ligneous conjunctivitis in plasminoge-deficient mice. Blood  91 (1998)  1616-1624

26   Dunn, J. P., C. J. Helm, P. T.  Davidson : Tuberculosis. In: Pepose, J. S., G. N. Holland, K. R. Wilhelmus (Hrsg.), Ocular infection and immunity. Mosby, New York 1996, S. 1405-1420

27   Egbert,  P. R.,  S. Lauber , D. M. Maurice: A simple conjunctival biopsy. Am J Ophthalmol  84 (1977) 798-801

28   Fan,  J., W. H. Zhang, Y.Y. Wu : Detection of infections of the eye with chlamydia trachomatis by the polymerase chain reaction. Int Ophthalmol Clin  17 (1993)  327-330

29   Flach, A. J., P. E. Lavoie: Episcleritis, conjunctivitis, and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. Ophthalmology  97 (1990)  973-975

30   Foster,  C. S: Cicatricial pemphigoid. Trans Am Ophthalmol Soc 84 (1986) 527-663

31   31    Foster,  C. S., M. Calonge: Atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 97 ( 1990)  992-1000

32   32    Foster, C. S., L. P. Fong, D. Azar , K. R. Kenyon : Episodic conjunctival inflammation after Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology  95 (1988)        453-462

33   Foster,  C. S.: Conjunctival epithelial basement membrane zone immunohistology: normal and inflamed conjunctiva. Int Ophthalmol Clin  34 (1994)  209-214

34   Francois,  P., D. Rouhan , P. Hirtz : Chlamydia trachomatis en pediatrie. Pediatrie  43 (1988) 101-110

35   Franklin, R. M., K. R. Kenyon , P. J. Tutschka , R. Saral, W. R. Green , G. W. Santos:   Ocular manifestations of graft-vs-host disease. Ophthalmology  90 (1983)  4-13

36   Friedlaender, M. H: Atopic dermatitis and keratoconjunctivitis. In: Mannis , M. J., M. S. Macsai,  A. C. Huntley  (Hrsg.), Eye and skin disease. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, S. 149-153

37   Friedlaender, M. H: Conjunctivitis of allergic origin: clinical presentation and differential diagnosis. Surv Ophthalmol 38 suppl (1993) 105-114

38   Geggel, H. S., J. H. Mensher : Cicatricial conjunctivitis in sarcoidosis: recognition and treatment. Ann Ophthalmol  21 (1989) 92-94

39   Gold, D. H., D. A. Morris , P. Henkind: Ocular findings in systemic lupus erythematosus. Br J Ophthalmol  56 (1972)  800-804

40   40   Heiligenhaus, A., J. E. Dutt , C. S. Foster : Histology and immunopathology of systemic lupus erythematosus affecting the conjunctiva. Eye 10 (1996)       425-432

41   Heiligenhaus, A., J. M. Koch, F. E. Kruse, C. Schwarz,Th. N. Waubke: Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen. Der Ophthalmologe 92 (1995) 6-11

42   Heiligenhaus, A., S. Schaller, S. Mauß, S.  Engelbrecht , J. E. Dutt , C. S. Foster , K. P. Steuhl:   Eosinophile granule proteins expressed in acute ocular cicatricial pemphigoid. Br J  Ophthalmol  82 (1998)  312-317

43   Hoang-Xuan, T., H. Robin , M. Heller, F. Caux , C. Prost : Epidermolysis bullosa acquisita diagnosed by direct immunoelectron microscopy of the conjunctiva. Ophthalmology  104 (1997) 1414-1420

44   Hoang-Xuan ,T., A. Rodriguez , M. M. Zaltas , B. A. Rice , C. S. Foster : Ocular rosacea. A histologic and immunopathologic study. Ophthalmology  97 (1990) 1468-1475

45   Hodge, W. G., T. A. Maurer, R. A. Nozik: Reiter´s syndrome. In: Mannis , M. J., M. S. Macsai , A. C. Huntley  (Hrsg .), Eye and skin disease. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia1996, S. 311-316

46   Hoeppli, R.: Histological observations in experimental schistosomiasis japonica. Chin Med J  46 (1932)  1179-1186

47   Holland, E. J., F. E. Palmon, G. F. Webster: Erythema multiforme, Stevens-Johnson sysndrome, and toxic epidermal necrolysis . In:  Mannis, M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley (Hrsg.), Eye and skin disease, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia1996, S.273-284

48   Hwang, D. G: Bacterial conjunctivitis. In: Pepose , J. S., G. N. Holland, K. R. Wilhelmus   (Hrsg .) Ocular infection and immunity. Mosby, New York 1996, S. 799-817

49   Ibanez, H. E., D. S. Bardenstein , N. J. Korman, W. J. Reinhard: Exuberant conjunctival pseudopolyposis in a patient with dermatomyositis. Ann Ophthalmol  25 (1993) 326-327

50   50   Jabs, D. A., C. J. Johns: Ocular involvement in chronic sarcoidosis. Am J Ophthalmol 102 (1986) 297-301

51   Jackson, W. B: Differentiating conjunctivitis of diverse origins. Surv Ophthalmol  36 (1993) 91-104

52   Jones, B. R., J. B. Howie, R. P. Wilson: Ocular aspects of an epidemie of infectious mononucleosis. Pro Univ Otago Med Sch 30 (1952) 1-4

53   Jordan, D. R., D. A. Addison: Wegner´s granulomatosis. Eyelid and conjunctival manifestations as the presenting feature in two individuals. Ophthalmology 101 (1994)  602-607

54   Kaliner, M., P. A. Eggleston , K. P. Matthews: Rhinitis and asthma. JAMA  258 (1987)  2851-2873

55   Kovarik, G. G., W. G. Hodge: Self-induced cicatricial conjunctivitis with symblephara. Corena  16 (1997)  495-497

56   Krzystolik, M., W. J. Power, C. S. Foster : Diagnostic and therapeutic challenges of sarcoidosis. Int Ophthalmol Clin 38 (1998) 61-76

57   Kruse, F. E., H. E. Völcker, G. O. H. Naumann: Konjunktiva. In:  Naumann, G. O. H. (Hrsg.), Pathologie des Auges. Springer, Berlin 1997, S. 379-505

58   Laibson, P. R: Ocular adenoviral infections. Int Ophthalmol Clin 24 (1984) 49-64

59   Lam, S., M. Seabury Stone, J. A. Goeken, S. J. Massicotte, A. Coleman Smith, R. Folberg , J. H. Krachmer: Paraneoplastic pemphigus, cicatricial conjunctivitis, and acanthosis nigricans with pachydermatoglyphy in a patient with squamous cell carcinoma. Ophthalmolgy 99 (1992) 108-113

60   Lee, G. A., L. W. Hirst: Ocular surface squamous neoplasia. Surv Ophthalmol 39 (1995)  429-450

61   61   Lempert, S. L., M. S. Jenkins, S. I. Brown: Chalazia and rosacea. Arch Ophthalmol   97 (1979) 1652-1653

62   Lieb, W. E., S. Münnich: Epibulbäre Tumoren. In: Kampik , A., F. Grehn  (Hrsg.),  Das Äußere Auge. Bücherei des Augenarztes, Enke, Stuttgart 137 (1996), S. 156-164

63   Liesegang, T. J.: Herpes zoster. In: Mannis, M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.), Eye and skin disease.  Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, S. 459-470

64   Macsai, M. S., M. J. Mannis, A. C. Huntley: Acne rosacea. In: Mannis, M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.), Eye and skin disease. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, S.335-344

65   Marcus , D. M., D.Walton ,P.  Donshik, L. Choo: Ligneous conjunctivitis with ear involvement. Arch Ophthalmol 108 (1990) 514-519

66   Martinez , L. M., K. L. Cohen: Conjunctival dermoid cyst seen on examination as a chronically red eye. Arch Ophthalmol 116 (1998) 1109-1111

67   Malaty,  R.: Chlamydia. In: Tabbara, K. F., R. A. Hyndiuk  (Hrsg.), Infections of the eye. Little, Brown 1986

68   McGrand , J. C., D. M. Rees, J. Hary : Ligneous conjunctivitis. Br J Ophthalmol 53 (1969)  373-381

69   Mauss, S., A. Heiligenhaus, K. P. Steuhl: Klinik und Pathologie der superioren Limbus-Keratitis (SLK). Sitzungsbericht der 157. Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte 1995

70   Meisler, D. M., D. E. Bosworth , J. H. Krachmer : Ocular infectious mononucleosis manifestd as Parinaud´s oculoglandular syndrome. Am J Ophthalmol  92 (1981) 722-726

71   71   Mondino,B. J.: Bullous diseases of the skin and mucous membranes. In: Duane, T. D., E. A. Jaeger (Hrsg.), Clinical Ophthalmology.  JB   Lippincott
      Company,  Philadelphia 1988, 4. Auflage,  Kap. 12      S. 1-16

72   72  Mondino, B. J., S. I. Brown, S. Lempert, M. S. Jenkins : The acute manifestations of cicatricial pemphigoid: diagnosis and treatment. Ophthalmology  86
     (1979) 543-552

73  Mondino, B. J., G. W. Zaidman, S. W. Salamon: Use of pressure patching and soft contact lenses in superior limbic keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol 100 (1982) 1932-1934

74   74  Netland, P. A., S. P. Sugrue, D. M. Albert, J. W. Shore: Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin.
      Ophthalmology 101 (1994) 174-181

75   75  Neumann, R., J. E. Dutt , C. S. Foster : Immunohistopathologic feature and therapy of conjunctival lichen planus. Am J Ophthalmol 115 (1993) 494-500

76   Patten,  J. T., H. D. Cavanagh, M. R. Allansmith : Induced ocular pseudo-pemphigoid. Am J Ophthalmol  82 (1976) 272-276

77   Pavan-Langston , D., J. McCulley:  Herpes zoster dendritic keratitis. Arch Ophthalmol  89 (1973) 25-29

78   Pepose, J. S., D. A. Leib, M. Stuart , D. L. Easty : Herpes simplex virus diseases: anterior segment of the eye. In:  Pepose,  J. S., G. N. Holland, K. R. Wilhelmus (Hrsg.), Ocular infection and immunity. Mosby, New York 1996, S. 905-932

79   Pflugfelder, S. C., T. J. Roussel, W. W.  Culbertson : Primary Sjögren´s syndrome after infectious mononucleosis. JAMA  257 (1987) 1049-1050

80   Pflugfelder, S. C., J. P. Whitcher, T. E. Daniels : Sjögren syndrome. In: Pepose, J. S., G. N. Holland, K. R. Wilhelmus  (Hrsg.), Ocular infection and immunity. Mosby, New York 1996, S. 313-333

81   81  Pleyer, U., H. Baatz : Physiologie und Immunologie des äußeren Auges. In: Kampik, A. , F. Grehn (Hrsg.),  Das äußere Auge. Bücherei des Augenarztes,
     Enke, Stuttgart 137 (1996), S. 13-24

82   82  Pouliquen,Y., A. Patey , C. S. Foster, L. Goichot , M. Savodelli: Drug induced cicatricial pemphigoid affecting th conjunctiva. Light and electron
     microscopic features. Ophthalmology  93 (1986)  775-783

83   Power, W. J. et  al.: Increasing the diagnostic yield of conjunctival biopsy in patients with suspected ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology 102 (1995) 1158-1163

84   Power , W. J., M. Ghoraishi , J. M. Lloves, R. A. Neves, C. S. Foster: Analysis of the acute manifestations of the erythema multiforme / Stevens-Johnson syndrome / toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophhalmology 102 (1995) 1669-1676

85   Power, W. J., I. Tugal-Tutkun , C. S. Foster: Long term follow-up of patients with atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 105 (1998) 637-642

86   Purcell , J. J.  Jr., R. Birkenkamp, C. C. Tsai : Conjunctival lesions in periarteriitis nodosa. Arch Ophthalmol  102 (1984)  736-738

87   Reim, M. : Verätzungen und Verbennungen von Bindehaut und Hornhaut. In: Kampik, A., F. Grehn (Hrsg.),  Das äußere Auge. Bücherei des Augenarztes, Enke, Stuttgart 137 (1996) S. 127-135

88   Roblin, P. M., M. R. Hammerschlag , C. Cummings: Comparison of two rapid microscopic methods and culture for detection of Chlamydia trachomatis in ocular and nasopharyngeal specimens from infants. J Clin Microbiol 27 (1989) 968-976

89   Rohen, J. W.: Funktionelle Anatomie von Kornea, Episklera und Konjunktiva. In: Kampik , A., F. Grehn  (Hrsg.), Das äußere Auge. Bücherei des Augenarztes, Enke, Stuttgart 137 (1996), S.1-12

90   Roitt,  Brostoff, Male: Immunology 5th Edittion. Mosby, London, S. 381-395

91   Rothova , A., C. Alberts, S. Glasius, A. Kijlstra, H. J. Buitenhuis, A. C. Breebaart: Risk factors for ocular sarcoidosis. Doc Ophthalmol  72 (1989) 287-296

92   Schwab, I. R., J. V. Linber, V. M. Gioia, W. H. Benson, G. M. Chao: Foreshortening of the inferior conjunctival fornix associated with chronic glaucoma medications. Ophthalmology 99 (1992) 197-202

93   93   Schuster , V., A. M. Mingers, S. Seidenspinner, Z. Nussgens, T. Pukrop, H. W. Kreth:   Homozygous mutations in the plasminogen gene of two
       unrelated girls with ligneous conjunctivitis. Blood 90 (1997) 958-966

94   Seabury Stone, M., S. Lam: Pemphigus. In: Mannis, M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.),  Eye and skin disease, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, S.255-260

95   Soparkar, C. N. S., K. R. Wilhelmus , D. D. Koch, G. W. Wallace, D. B. Jones: Acute and chronic conjunctivitis due to over-the-counter ophthalmic decongestants. Arch Ophthalmol  115 (1997)  34-38

96   Spencer, W. H., L. E. Zimmerman: Conjunctiva. In: Spencer, W. H. (Hrsg.), Ophthalmic pathology. An atlas and textbook, 3. Auflage, Saunders, Philadelphia1985, pp 109-228.

97   Srinivasan, B. D., F. A. Jacobiec , T. Iwamoto, G. Devoe: Giant papillary conjunctivitis with ocular prosthesis. Arch Ophthalmol  97 (1979) 892-895

98   Steuhl, K. P.: Ultrastructure of the conjunctival epithelium. In: Straub,W.  (Hrsg.), D evelopments in ophthalmology. Karger, Basel 1989

99   99  Steuhl, K. P., A. Heiligenhaus: Ultrastructure of the conjunctiva. In: Pleyer, U., C. Hartmann, W. Sterry  (Hrsg.), Oculodermal disease. Aelos Press,
     Buren 1997, S. 65-74

100 Talley, A. R., F. Garcia-Ferrer, K. A. Laylock et  al.: Comparative diagnosis of neonatal chlamydial conjuncitivis by polymerase chain reaction and McCoy cell culture. Am J Ophthalmol  117 (1994)  50-56

101 Tam, M. R., W. E. Stamm, H. M. Handsfield  et al .: Culture independent diagnosis of Chlamydia trachomatis using monoclonal antibodies. N Engl J Med 310 (1984) 1146

102 Tauber, J., C. S. Foster : Cicatricial pemphigoid. In: Mannis, M. J., M. S. Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.), Eye and skin disease. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996, S.261-272

103 Theodore, F. H.: Superior limbus keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat Mon 42 (1963)  25-28

104 Thylefors,  B., C. R. Dawson, B. R. Jones : A simple system for the assessment of trachoma and its complications. Bull WHO  65 (1987)  477-483

105 Trookman,  N. S., R. W. Snyder: Parinaud´s oculoglandular syndrome. In: Mannis, M. J., M. S.  Macsai, A. C. Huntley  (Hrsg.), Eye and skin disease, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia  1996, S. 561-565

106 Tseng, S. C. G., K. Tsubota: Important concepts for treating ocular surface and tear disorders. Am J Ophthalmol  124 (1997)  825-835

107 Wagoner, M. D.: Chemical injuries of the eye: current consepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol  41 (1997)  275-313

108 West,  R. H., A. J. Barnett : Ocular involvement in scleroderma. Br J Ophthalmol  63 (1979)  845-847

109 Wilson, F.: Varicella and herpes zoster ophthalmicus. In: Tabbara, K., R. Hyndiuk  (Hrsg.), Ocular infections.  Little, Brown, Boston 1986, 369-378

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